gg:
Formularz do ubezpieczenia pojazdu OC i AC
Prosimy o wypełnienie formularza. Po otrzymaniu
danych przygotujemy dla Państwa atrakcyjną
ofertę ubezpieczeniową.
Imię i nazwisko:
numer telefonu:
e-mail:
Kod pocztowy:
Płeć:
Kobieta
Mężczyzna
Wiek właściciela:
Okres posiadania prawa jazdy w latach:
Marka sam:
Model sam:
Rodzaj sam:
osobowy
dostawczy do 2 t.
cieżarowy do 2 t.
mikrobus
cieżarowy pow. 2 t.
inny
Rok produkcji:
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Dokładna pojemność silnika w ccm:
Rodzaj paliwa:
Benzyna
Diesel
Gaz
Data pierwszej rejestracji: (rrrr-mm-dd)
Przebieg w km:
Posiadane zabezpieczenia przeciwkradzieżowe:
autoalarm
immobiliser
blok.skrz.
blok. kierownicy
GPS
inne
Samochód zakupiony:
Polska
Zagranica/sprowadzony
Sposób użytkowania auta:
prywatny
firmowy
TAXI
Nauka jazdy
Jazdy próbne
Inne
Posiadana zniżka w OC:
Posiadana zniżka w AC:
Szkoda z oc w ostatnich 3 latach:
TAK
Szkoda z ac w ostatnich 3 latach:
TAK
Nazwa ostatniego ubezpieczyciela:
Uwagi:
© A-TU S.C. 2011 biuro@a-tu.info www.a-tu.info Ubezpieczenia Busko-Zdrój, Kielce nip: 6572759901 regon:260179760 tel.791 40 79 69 tel/fax: 41 34 34 500
